医生书写病历，真实规范是关键
晨报讯（首席记者 崔红）为了保障医疗质量和安全，卫生部近日出台了新的《病历书写基本规范》。根据该规范，医生在书写病历时，必须确保真实、准确、及时、完整，且不得使用刮、粘、涂等方式修改病历。这一新规定自3月1日起正式实施。
规范强调，病历是医疗活动的重要记录，应当使用中文书写，对于通用的外文缩写和没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。在病历书写过程中，如果出现了错字，医生应该用双线划去错字，并注明修改时间，由修改人签名，绝对禁止通过刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。
对于实习医务人员和试用期医务人员书写的病历，需要由医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱的内容和起始、停止时间也必须有医师书写，并且不得涂改。如果需要取消医嘱，医生应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
值得一提的是，新规范也涉及了应用处理软件编辑生成的打印病历。按照规定，这些病历应当按照指定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。在打印病历的编辑过程中，必须按照权限进行修改，已经完成录入打印并签名的病历不得再进行修改。
新规范也明确了一些特殊情况下病历书写的处理方式。例如，在抢救患者时，如果无法及时获得患者或其家属的书面同意，医院院长有权签署“知情同意书”。
著名卫生法学者卓小勤对新规范表示质疑，他认为新规定在某些方面不利于保护患者的利益。特别是关于病历修改的规定，他担心这可能会导致医院在医疗纠纷中篡改病历。卓小勤强调，虽然新规定给予了打印病历合法的身份，并规定了打印病历的修改要求，但对打印病历的管理仍需要进一步明确和规范。
新出台的《病历书写基本规范》旨在确保医疗活动的真实记录，保障医疗质量和安全。如何确保规定的有效实施，防止医院在医疗纠纷中篡改病历，仍是一个需要关注的问题。希望未来能有更严格的监管措施来确保患者的权益不受侵害。
