一、前言
神经外科中，脑血管痉挛（Cerebral Vasospasm）是一个常见且重要的临床问题，特别是在动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, aSAH）中，它成为导致死亡和残疾的重要原因。它已成为当前神经外科领域研究的热点问题之一。中华医学会神经外科学分会组织国内权威专家进行了多次讨论，并达成了共识，发布了《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》，旨在提高国内神经外科医生对脑血管痉挛的认识，规范其诊断、预防和治疗，以造福广大患者。
二、脑血管痉挛的定义及流行病学概述
1.定义：自上世纪初开始，随着医学技术的不断进步，我们对脑血管痉挛的认识逐渐深入。早在1927年，Moniz首次通过脑血管造影观察到这一现象。如今，我们定义脑血管痉挛为“颅内动脉的持续收缩状态”。基于患者的临床症状和体征以及脑血管造影结果，我们可以诊断脑血管痉挛。若仅有血管造影显示血管处于痉挛状态而无相应的神经功能缺损症状，我们称之为无症状性血管痉挛；反之，若患者出现神经功能缺损症状，则称为症状性血管痉挛，也被称为迟发性缺血性神经功能障碍（delayedischemic neurological deficit ，DIND）。
2.流行病学：SAH的发病率因地区和人种差异而有所不同，总体发病率大约为每十万人口每年约十万分之一。在中国，每年新发病例超过十万。颅内动脉瘤破裂是SAH的主要原因，占全部病例的85%。这些病例除早期死亡者外，大多数需要接受手术或介入治疗。其他如脑血管畸形、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血等也可能导致SAH。由于诊断方法的不同以及地区和种族差异，SAH后脑血管痉挛的发生率在20%-80%之间波动，症状性脑血管痉挛的发生率大约是10%-50%。颅脑损伤性SAH（tSAH）后，脑血管痉挛的发生率也较高，尤其是年轻患者以及入院时Glasgow昏迷评分较低的患者。在脑血管疾病介入治疗过程中，脑血管痉挛的发生率介于17%-60%之间。神经外科开颅手术后也可能出现脑血管痉挛，若未能及时诊断和治疗，可能导致迟发性脑缺血，严重影响手术效果。
三、脑血管痉挛的病因、病理生理及分类
1.病因：位于脑底Willis动脉环周围的颅内动脉瘤破裂常导致广泛的蛛网膜下腔出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是脑血管痉挛的主要原因。颅脑损伤、颅脑手术或血管内介入治疗过程中的血管损伤、挤压和牵拉以及手术中的出血等因素也可能导致脑血管痉挛。一些其他疾病如结核性和化脓性脑膜炎、偏头痛、高血压性脑病等也可能诱发脑血管痉挛。
2.病理生理机制：关于脑血管痉挛的病理生理机制，现有的研究成果表明它与多种因素有关。包括血液及手术器械对血管壁的机械性刺激、血块压迫导致的血管壁结构破坏、氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基的损伤以及各种血管活性物质的缩血管作用等。颅内压增高以及过量脱水治疗而不及时补充血容量也可能导致脑血管痉挛。血管壁的炎症和免疫反应也在其中扮演重要角色。这些理化因素共同作用于血管壁平滑肌细胞膜，改变其通透性，导致钙离子内流增加、细胞内钙库释放增多，最终引发平滑肌细胞内钙离子浓度增加，促使血管平滑肌异常收缩，导致血管痉挛。目前，“钙离子超载”被公认为是血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。脑血管痉挛是一种严重的神经系统疾病，一旦发生，会对脑组织造成严重影响。当颅内循环系统出现血流动力学障碍时，会导致局部或弥漫性脑血流灌注不足，使脑组织处于缺氧状态。如果未能及时纠正，可能会引发一系列临床症状。在这种情况下，注意神经功能的保护至关重要，它可以有效改善脑血管痉挛的不良后果。
从病因上来看，脑血管痉挛可分为四大类，包括自发性、因颅脑手术或脑血管造影等医源性因素、以及较少见的结核性和化脓性脑膜炎等原因。根据痉挛的范围和程度，又可细分为弥漫性、多节段性和局灶性三类。根据血管造影显示的管腔狭窄程度，可分为重度、中度和轻度。病程上则可分为早发性脑血管痉挛和慢性脑血管痉挛（迟发性脑血管痉挛）。
早发性脑血管痉挛通常在出血后24小时内发生，采用正交极化光谱成像的方法可以定性和定量研究大脑皮层的微循环血流状况。迟发性脑血管痉挛则多在SAH后的第3～5天开始出现，持续数周。对于迟发性脑血管痉挛的诊断，临床表现和辅助检查都非常重要。临床表现包括典型的剧烈头痛、意识状态的恶化、新出现的局灶定位体征等。辅助检查则以数字减影血管造影为“金标准”，但需注意其不便在SAH后多次重复检查。经颅多普勒超声血流检测是一种常用的无创检测方法，可以动态监测血管痉挛的病程和评价治疗效果。
脑血管痉挛的诊断需要结合临床表现、临床分级和辅助检查来综合判断。对于疑似病例，应尽早进行辅助检查以明确诊断，并及时采取针对性治疗措施，如碱或尼莫地平局部灌洗等。保护神经功能、及时发现并治疗脑血管痉挛是提高疗效的关键之一。对于急性SAH（蛛网膜下腔出血）的诊断，CT检查在12小时内表现出较高的诊断准确率。通过CT显示的SAH颅内部位，可以间接推断颅内动脉瘤的位置。需要注意，SAH的检出率受到多种因素的影响，如出血后到接受CT检查的时间、出血量和部位。距离发病时间越久的CT检查，其敏感性会越低。如果在出血后7天进行CT检查，阳性率将下降到约50%。对于少量的出血或贫血患者（HCT＜30%），由于CT层面范围的偏差，可能会出现假阴性结果。
CTA和MRA等先进的成像技术，如高分辨率的CTA和CT灌注成像，能够准确地诊断颅内主要血管的严重血管痉挛，如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉。对于小动脉的血管痉挛以及轻度至中度痉挛的鉴别，仍存在一定的局限性。
关于脑血管痉挛的防治，其原则主要基于循证医学证据，尤其是aSAH后的脑血管痉挛。由于脑血管痉挛一旦发生危害严重，且没有特定的临床症状和体征，因此防治原则应包括病因治疗、预防为主、全程治疗以及防治并发症。对于存在脑血管痉挛高危因素的患者，如自发性aSAH、tSAH及大血管周围手术后等，尽管无临床症状，也需要加强病情监测并给与预防性治疗。
在病因治疗方面，对于自发性SAH的患者，早期病因治疗是关键。应尽早进行脑血管造影检查，一旦确诊为颅内动脉瘤破裂，应视患者情况尽早进行动脉瘤颈夹闭手术或血管内栓塞治疗。这样可以显著降低动脉瘤出血的风险，并为清除引流SAH创造条件。
在药物治疗方面，钙拮抗剂是临床防治脑血管痉挛最常用的方法。通过阻止血管平滑肌细胞的钙异常内流，钙拮抗剂可以降低脑血管痉挛的发生率和严重程度。其中，尼莫地平是一种具有颅内血管高度选择性的第二代二氢吡啶类钙拮抗剂，能够显著降低aSAH后血管痉挛所致的缺血性神经功能损伤，改善患者的预后。
对于脑血管痉挛的防治，需要综合考虑多种因素，包括患者的具体情况、病情监测、预防性治疗、动态调整治疗方案等。药物治疗是重要的一环，其中钙拮抗剂尤其是尼莫地平被推荐为首选药物。遵循早期预防、全程治疗、足量给药、安全保障的原则，以下是关于尼莫地平、镁剂、碱等药物在防治脑血管痉挛方面的用法和用量的详细推荐。
在早期阶段，对于aSAH患者，尼莫地平的静脉输注应尽早开始。根据荟萃分析，预防性应用尼莫地平能显著降低因脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡率。对于听神经瘤手术的病人，从术前一天开始预防性使用尼莫地平注射液的效果显著优于术中开始使用。对于大多数aSAH患者，尼莫地平被广泛应用于脑血管痉挛的预防性治疗。
全程治疗方面，脑血管痉挛在aSAH后可持续2至3周，因此尼莫地平的治疗至少需要持续14至21天。建议尼莫地平静脉滴注14天后，改为口服序贯治疗。
在足量和安全方面，尼莫地平的静脉输注剂量应根据体重来定。对于体重低于70kg或血压不稳定的病人，起始剂量为0.5mg/h，耐受良好后2小时可增加至1mg/h；体重超过70kg的病人，起始剂量为1mg/h，耐受良好后2小时可增加至2mg/h。每天静脉给药剂量为24至48mg。口服推荐剂量为每日60mg，每4小时一次。Cochrane中心的荟萃分析结果证明，尼莫地平的使用并不会增加aSAH后再出血的发生率，且对颅内压的影响与安慰剂相似。
除了尼莫地平，镁剂也是防治脑血管痉挛的一种药物。硫酸镁的起始剂量为10mg/Kg体重静脉滴注，维持剂量为30mg·kg-1·d-1。但目前镁剂尚未得到其他指南的推荐。
碱是一种血管扩张剂，局部应用可高选择性作用于痉挛动脉。其用法是将0.3%碱溶液以0.1ml/s的速度动脉内灌注。主要用于血管内介入治疗时动脉内灌注或开颅手术中局部灌洗。
法舒地尔主要通过抑制Rho激酶活性来减少血管平滑肌细胞对钙离子的敏感性，从而抑制脑血管痉挛。其推荐用法为每日2至3次，每次30mg静脉滴注30分钟。关于内皮素受体拮抗剂的临床试验显示其有缓解血管痉挛的趋势。目前，他汀类药物在降低脑血管痉挛发生率、改善预后方面也在进行临床试验阶段。
在治疗方面，除了药物治疗，还有血管内治疗和血流动力学治疗两种方法。血管内治疗包括球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注，二者可单独或联合使用。对于严重的节段性脑血管痉挛，球囊血管扩张术后数小时内，约有60%至80%的病人的临床症状可以得到明显改善。球囊扩张技术可能存在操作相关并发症，如急性动脉夹层、动脉瘤夹移位等，一般只适用于颅内大动脉的局限性痉挛。血流动力学治疗主要通过升高血压、扩容和血液稀释来实施，但必须在加强监护的条件下进行。
以上内容仅供参考，具体药物使用及治疗方法请以医生建议为准。六、扩容治疗与血液稀释治疗：深入解读与关注并发症
在神经外科的诊疗过程中，脑血管痉挛是一个常见且令人关注的问题。其背后涉及到一系列复杂的机制，与自发性SAH、颅脑损伤、开颅手术以及血管内介入治疗等密切相关。早期识别并有效干预是减少其发生和改善预后的关键。在此基础上，今天我们来一下扩容治疗和血液稀释治疗的重要性及其相关并发症。
在扩容治疗中，监测中心静脉压是一个至关重要的环节。中心静脉压维持在8～10mmHg，即相当于100～130cm H2O的压力范围。这是为了确保血液循环的稳定，避免因血容量不足或过多引起的并发症。而血液稀释治疗则通过选用胶体溶液，旨在降低红细胞压积至理想的30％～35％水平，以提高血液的流动性，减少血管痉挛的风险。
这两种治疗方法并非没有风险。扩容治疗可能导致血压升高，增加心肌工作负荷，进而引发心肌缺血。循环容量的增加也可能带来一系列并发症，如肺水肿、血管源性脑水肿和低钠血症等。而血液稀释过程中，由于血液粘稠度的下降和血小板聚集能力的减低，可能诱发出血。在使用这两种治疗方法时，必须权衡利弊，结合患者的具体情况进行决策。
对于某些患者群体，扩容治疗和血液稀释治疗可能存在禁忌症。例如，破裂的动脉瘤尚未得到妥善处理（如夹闭或栓塞）、CT显示已经出现严重脑梗塞、颅内压明显增高合并严重脑水肿以及患者合并严重的原发性心肾疾病等情况下，这些治疗方法可能不适用或存在风险。在实施治疗前，医生必须充分考虑这些因素。
脑血管痉挛是一个复杂且严重的医学问题。本共识旨在为医生提供专家学术性共识意见，但在实际应用中，仍需根据患者的具体情况进行决策。随着医学的不断发展，我们期待本共识的内容能不断得到更新和完善。在这个过程中，我们将持续关注脑血管痉挛的诊疗进展，以期为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
