本报记者孙梦报道
在寒冷的雨夜中，12月8日21时30分，记者随卫生部专家组一同抵达安徽省霍山县。当天霍山县医院的血透室仍在运转，但当记者于次日清晨探访时，却发现这里已空无一人，只有整改施工的围栏围住了原本繁忙的场所。这间独立的血透室，曾经接纳了许多血透病人，然而却发生了多名患者感染丙肝的悲剧。
感染人数上升至19人。从最初的筛查结果到的统计数字，丙肝抗体转为阳性的患者数量增加了。卫生部专家组的调查结果显示，这一数字较医院自检时增加了3人。安徽省省级医学检验中心的血样送检复查结果证实，这3人体内存在病毒复制，具有传染性。
在卫生部专家组抵达之前，安徽省卫生厅、六安市和霍山县卫生局已经积极应对此次感染事件，并组织了省内专家展开调查。经过一天的紧张工作，卫生部专家组得出了初步结论。基于该院今年的丙肝抗体年转阳率异常高以及血透操作和感染控制中的诸多易感因素，最终将这起事件定性为一起严重的医院感染事件。其中，管理上的疏忽是事件的最大诱因。
消毒问题成为调查的重点。究竟是什么原因导致了霍山县医院的院内感染呢？卫生部专家组对此展开深入调查。在血透室内部，专家们发现透析机的消毒剂浓度不足，且消毒频率过低。专家组成员李六亿介绍，消毒、隔离等院感防控措施的不到位是此次事件的最大隐患。调查中专家还发现了其他问题，如透析室布局不合理、规章制度不明确、医务人员双向防护不到位以及内外部监管不够等。
针对这些问题，专家组的建议是对基层人员进行多层次培训。首先是对血透专业技术和院感防控知识的培训；其次是对医院感染科人员的培训；最后是对外部监督检查人员的培训。制度的制定需要更具针对性。模糊性的要求需要被细化为具有操作性的条款。例如，“加强消毒隔离”应细化为“每两名透析患者之间要对透析机进行消毒、规定消毒液种类和浓度等”。李六亿表示整改必须从多方面进行才能真正起到预防医院感染的作用。除了对医护人员的培训和制度制定外还要确保医疗设备的正常运转和维护保证患者的安全和健康是至关重要的任务作为卫生行政部门必须加强监管力度确保各项措施得到落实并取得实效。此外他也对基层人员提出了殷切期望他们应该牢记职责时刻保持警惕杜绝类似事件再次发生以保障患者的生命安全。在采访中许多安徽当地专家表示要想最大限度地降低血液透析造成的医院感染必须在血液透析操作规范上下工夫。据透露安徽省的血液透析技术操作规范已经提上日程以指导医护人员正确操作避免感染事件的发生。记者还了解到为了防止类似山西的透析患者感染丙肝事件的发生霍山县医院已经停止复用透析器并采取了一系列措施确保患者的安全。总之只有通过全面整改和规范操作才能最大限度地降低血液透析中的医院感染风险保障患者的安全和健康。
