病历的书写与管理规范
一、病历定义与基本原则
病历，是医疗活动的真实写照，涵盖了门（急）诊病历和住院病历。它不仅是文字、符号、图表、影像、切片等资料的集合，更是医务人员医疗行为的忠实记录。在书写病历时，我们必须坚守六大原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、书写工具与格式要求
关于书写工具，住院病历推荐使用蓝黑墨水或碳素墨水，以确保字迹的持久清晰。对于门（急）诊病历或需要复写的资料，蓝/黑色油水圆珠笔是一个不错的选择。若采用计算机打印病历，必须符合长期保存的标准。在格式上，要求文字工整、表述清晰、语句通顺。对于任何错字，应采用双线划改并标注修改人及时间，坚决避免涂改或掩盖原字迹。
三、语言与术语的规范
在书写病历时，应主要以中文为主，外文仅限于通用缩写或无正式中文译名的术语。务必使用规范的专业术语，避免模糊表述，确保病历的专业性和准确性。
四、签名与责任划分
所有病历都需要相应医务人员的签名。实习或试用期人员的病历需经注册医师审阅并签名。进修医务人员则需由医疗机构评估能力后授权进行病历书写。上级医务人员有责任审核并修改下级人员的病历。
五、时间与知情同意的管理
在病历中，日期和时间一律采用阿拉伯数字及24小时制进行记录。医疗活动需患者签署同意书，如患者无法签字，则由其法定代理人或授权人代签。在紧急抢救情况下，可由医疗机构负责人代签。
六、法律与证据的要求
病历不仅是医疗行为的记录，也是法律要求的证据。病历的书写和管理必须符合法律标准。修改痕迹必须保留原记录可辨识。对于少数民族和外籍患者，病历可以使用当地通行语言或结合实际需求使用外文。
七、住院病历的特殊要求
住院病历有其特殊的要求。例如，病程记录需要包含访视、手术记录、安全核查等内容，并且需要即时完成，经过多人核对后签字。手术记录在术后24小时内完成，详细记录手术过程、术中情况及处理措施。
这份病历的书写与管理规范旨在确保病历的权威性、可追溯性及法律效力。在遵循这些规范的我们能够为患者提供更高质量的医疗服务。
