结肠癌的预防策略与措施
结肠癌，作为一种在全球范围内位列第三的肿瘤，其治疗虽有所进展，但晚期患者的生存率多年来并未显著提高。这使得结肠癌的预防显得尤为重要。根据癌变过程的多阶段理论，结肠癌的发生也是一个渐进的过程，包括启动、促癌和进展三个阶段。这为预防提供了有力的机会。
一级预防是结肠癌预防策略中的关键部分，其主要目标是在肿瘤发生前消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露，从而抑制或阻断上皮细胞的癌变过程。具体的预防措施包括饮食干预、化学预防和治疗癌前病变。
饮食干预是其中的重点。研究显示，结肠癌与生活方式和饮食习惯密切相关。大量的流行病学研究表明，结肠癌的发病与能量摄入过多、肥胖、过多饱和脂肪酸摄入、体力活动减少以及膳食纤维和微营养素的摄入不足有关。其中，膳食纤维的研究最为广泛。
早期的观察性流行病学研究和病例对照研究均显示，随着膳食纤维摄入量的增加，其对结肠癌的保护作用也相应增强。近年来的大样本前瞻性试验并未证实膳食纤维的保护作用。尽管如此，我们还是应该继续探索和研究如何通过饮食干预来预防结肠癌。
除了饮食干预，癌前病变的治疗也是预防结肠癌的重要措施之一。对于已经存在癌前病变的患者，采取有效的治疗措施可以阻止其进一步发展为癌症。例如，对于家族性腺瘤性息肉病的患者，采取适当的饮食和药物治疗可以减少腺瘤的复发。
在Giovannucci的护士健康调查中，一个惊人的发现浮出水面：摄入超过400g叶酸的妇女，其结肠癌的风险显著降低（RR=0.25）。但这场健康的奇迹需要时间——这一保护作用需要长达15年的累积。仿佛叶酸这看似微不足道的分子，在结肠癌变的早期阶段就悄然发挥作用。
钙元素的故事同样引人入胜。病例对照和队列研究揭示，高钙饮食以及钙添加剂的应用与结肠癌和大肠腺瘤的发生呈现负相关趋势。Baron等最新报道的一项研究更是将这一观察推向了高潮。在这项研究中，服用钙添加剂的受试者（服用3g/d的碳酸钙，包含1.2g成分钙）在1年和4年后的结肠镜检查中，腺瘤发生率显著下降（RR=0.85），这一结果充分证明了钙制剂的保护作用。
谈到雌激素，我们可以注意到近几十年来美国女性结肠癌死亡率的显著下降。尤其在更年期后广泛应用激素替代疗法的女性中，这一趋势更为明显。激素预防结肠癌的机制可能与次级胆酸的产生减少、胰岛素生长因子-1的降低或对肠黏膜上皮的直接作用有关。一项由Calle等开展的报道进一步证实，应用激素替代疗法的妇女结肠癌死亡率明显下降（RR=0.71），连续应用超过11年的女性效果更为显著（RR=0.54）。这也得到了护士健康研究的支持（RR=0.65）。这些观察提示我们，雌激素的保护作用可能发生在结肠癌变的后期阶段。
至于维生素和抗氧化剂，尽管多年来我们普遍认为它们可以降低结肠癌的发生率，但多项前瞻性研究并未对此提供有力支持。针对大肠腺瘤患者的随机对照研究为我们提供了宝贵的线索。在这项研究中，无论给予β胡萝卜素、维生素C和维生素E单独或联合使用，均未发现对腺瘤发生有明显的差异。这提醒我们，需要更深入的研究来探索维生素和抗氧化剂在结肠癌预防中的潜在价值。
在治疗癌前病变方面，我们知道结肠癌的癌前病变包括腺瘤性息肉等。流行病学、动物实验以及临床和病理研究证实，绝大多数结肠癌是由腺瘤癌变而来。早期发现并及时治疗大肠腺瘤是防止和减少结肠癌发生的理想途径。国内浙江医科大学的一项研究也证明了这一点。他们通过对海宁市居民的普查和长期随访，发现摘除低位大肠息肉可以有效降低直肠癌的发病率和死亡率。美国的多中心前瞻性临床试验（National Polyp Study）也提供了强有力的证据，证明摘除腺瘤能够显著降低结肠癌的发病率。这一研究充分支持了大肠腺瘤可发展为大肠腺癌的观点，并证明了治疗癌前病变对预防结肠癌的重要性。这些研究和数据为我们提供了宝贵的启示和深入探索的方向。结肠癌的二级预防措施主要是针对高危人群进行筛检，目的在于发现无症状的临床前肿瘤患者，实现早期诊断和治疗，以提高患者的生存率并降低病死率。筛检不仅能够发现早期结肠癌，还能发现结肠癌的癌前病变——腺瘤性息肉，使其得到及时治疗，防止癌变的发生。筛检既是结肠癌的二级预防措施，也可以说是一种有效的一级预防手段。
结肠癌的自然史较长，从癌前病变发展到浸润性肿瘤需要经历多次基因的缺失、突变等分子生物学事件，这个过程估计需要10到15年的时间。这为通过筛检发现早期病变提供了机会。早期结肠癌预后良好，例如根据美国NCI的疾病监测资料显示，原位癌的5年生存率高达94.1%。
在我国，通过筛检增加早期结肠癌的检出率并发现癌前病变以及时处理，对于减少结肠癌的发生具有推断性的意义。实际上，结肠癌的筛检有可能降低人群的病死率。以美国为例，自1973年至1995年，结肠癌的病死率下降了20.5%，发病率也下降了7.4%。特别是1986年以后，下降速率明显加快，这很可能与广泛开展的结肠癌筛检和结肠镜摘除发现的息肉有关。
目前，对结肠癌筛检常用的手段包括肛门指检、粪便隐血试验、乙状结肠镜、气钡灌肠和结肠镜等。每种筛检手段都有其局限性。例如，肛门指诊虽然简单易行，但检出率有限；粪便隐血试验虽然经济、简便、安全，但在我国的应用受到假阳性率高的限制。
结肠癌的筛检是预防和治疗结肠癌的重要手段。尽管目前存在一些挑战和局限性，但随着医学技术的进步和人们对健康的重视，相信未来会有更好的筛检手段和方法出现，为结肠癌的预防和早期治疗提供更好的支持。希望能增强大家对结肠癌筛检重要性的认识，早期发现、早期治疗，提高生存率和生活质量。在早期的临床试验中，FOBT筛检结肠癌的效果显著。由Sloan-Kettering纪念癌症中心主持的研究，对超过两万名40岁以上的无症状人群进行了长达数年的随机对照筛检，结果显示通过FOBT筛检，结肠癌的早癌比例显著提高，生存期明显延长，结肠癌的死亡率也大幅下降。这一成果为FOBT在结肠癌筛检中的有效性提供了强有力的证据，也因此得到了美国预防服务工作组（USPSTF）的A类推荐意见，即强烈推荐用于人群筛检。
国内免疫法FOBT的研究也取得了显著的进展。浙江医科大学成功研制出反向间接血凝法（RPHA-FOBT）药盒，其筛检结肠癌的特异性和敏感性均优于传统的化学法。美国已经有多种免疫法FOBT试剂上市，如Hemeselect、InSure和Flexsure OBT等，这些试剂的应用进一步提高了筛检的准确性和病人接受度。
乙状结肠镜在结肠癌和息肉的筛检中也有着重要的地位。从早期的硬镜到现在的纤维肠镜，技术的进步使得筛检更为便捷和准确。一项大型的健康检查项目发现，通过乙状结肠镜的筛检，结肠癌的早癌比例、生存率和死亡率均有显著改变。特别是在全结肠镜的应用下，除了能摘除癌前病变，还能对全结肠进行筛查，进一步降低了结肠癌的发病率。
FOBT、免疫法FOBT和乙状结肠镜等方法在结肠癌的筛检中各有优势。它们的应用不仅提高了结肠癌的早癌比例，还大大延长了患者的生存期，降低了结肠癌的死亡率。随着技术的不断进步，这些方法的应用前景将更加广阔。浙江医科大学肿瘤研究所采用60cm纤维肠镜作为结肠癌的复筛手段，对初筛出的高危人群进行了检查，取得了显著成果。其中，对3162例初筛人群进行60cm肠镜检查，发现了21例结肠癌和331例息肉。在另一组3034例高危对象中，也通过60cm肠镜检出了大肠恶性肿瘤和息肉。这些成果表明，60cm纤维肠镜在结肠癌的复筛和诊断中具有较高的敏感性和可靠性。
结合我国的国情，尽管60cm纤维肠镜目前还无法作为结肠癌的初筛手段，但其作为简便可行、相对可靠的复筛或诊断措施仍值得大力推广。目前已有两项病例对照研究表明，使用乙状结肠镜进行筛检可以降低结肠癌的病死率。尽管有报道显示乙状结肠镜筛检在某些情况下难以得出明确的结论，但美国和英国的随机对照试验仍将其推荐为结肠癌筛检的主要手段之一。全结肠镜在结肠癌筛检中也受到广泛关注。虽然单独使用全结肠镜进行筛检尚未有明确的临床试验结果证实其能够降低结肠癌的发病率和死亡率，但当它与其他筛检手段结合使用时，效果明确。由于全结肠镜费用昂贵、操作复杂以及并发症的风险较高，其作为单独筛检手段的合理性有待进一步验证。
除此之外，还有其他多种筛检手段如气钡双重对比灌肠、CT结直肠成像术等也被广泛应用于结肠癌的筛检。其中，气钡双重对比灌肠虽然缺乏研究证明其降低结肠癌发病和死亡的有效性，但由于其能够检查全结肠、并发症率低且被广泛接受，仍被作为结肠癌筛检的一种手段。而CT结直肠成像术是一种新技术，通过螺旋CT快速多重扫描对结肠内部结构进行二维或三维成像，模拟结肠镜的结果，避免了结肠镜的侵入性操作。美国多个中心的研究结果显示，对于大于1cm的息肉，CT结直肠成像术的敏感性接近90%，对于结肠癌的敏感性则为100%，且没有假阳性结果。还有其他新技术如免疫法粪便潜血试验、粪便分子标志以及胶囊录像内镜等在结肠癌筛检中得到了广泛关注。这些新技术为结肠癌的早期发现和治疗提供了更多选择。
对于结肠癌的筛检手段，我们需要综合考虑各种因素如成本、可行性、敏感性以及特异性等，结合实际情况进行选择和应用。还需要进一步开展更多的研究，以证明这些筛检手段在降低结肠癌发病率和死亡率方面的有效性。经过深入研究与实验验证，我们发现粪便突变DNA检测对于结肠癌的敏感性高达91%，腺瘤的敏感性为82%，特异性更是达到了93%。若排除K-ras突变的影响，虽然肠癌的敏感性保持不变，但腺瘤的敏感性会下降至73%，而特异性则会跃升至100%。
医学顾问团队在仔细评估了这些前沿技术后，一致认同CT结直肠成像术和粪便突变DNA检测具有巨大的潜力。目前尚缺乏足够的证据推荐它们作为筛查手段。对于免疫法潜血试验，其敏感性和特异性已经超越或等同于化学法，并且对患者而言更为便捷。至于胶囊录像内镜，由于其设计主要用于检查上消化道和小肠，对于结肠癌和息肉的检测并不适用。
回顾1980年美国癌症协会提出的结肠癌筛查指南，虽然经过多次修订，但其核心理念始终未变。针对结肠癌的高危人群，美国胃肠病学会提出了基于危险度分层的筛检方案。考虑到我国结肠癌发病率相对较低、发病年龄提前以及卫生资源的实际情况，这一方案在中国难以全面推行。郑树等人提出了适合我国的结肠癌序贯法人群筛检模式。
在这种模式下，首先通过调查表和RPHA FOBT对人群进行初筛，计算出每个人的结肠癌风险度AD值。当AD值达到或超过0.3时，被视为高危人群。对这些高危人群进一步使用60cm纤维肠镜进行复筛。如果60cm肠镜检查呈阴性但FOBT持续阳性，则推荐进行全结肠镜或气钡双重造影。
在嘉善县的一项实际应用中，该筛检模式成功筛出4299名高危人群，并通过60cm肠镜检查发现了21例结肠癌，其中早期病例占多数。根据这些实践经验，研究者进一步优化了筛检方案，包括明确筛检对象的年龄要求，以及详细规定应进行肠镜检查的情况。
除了筛查，结肠癌的预防和三级防控同样重要。通过积极治疗临床肿瘤患者，我们可以提高患者的生活质量并延长其生存期。结肠癌是世界上死因顺位第三的肿瘤，了解其预防方法对我们每个人都至关重要。希望各位读者能够尽可能熟知这些内容，共同预防结肠癌的发生。
