在生活的历程中，有时候人们会面临一些挑战和困境。就像陈奶奶，这位98岁的老人患有慢性肾衰竭，大部分时间都需要依靠四脚助行器在室内活动。最近一年来，她的身体状况逐渐恶化，出现了衰弱和脚无力等症状。一次不慎跌倒更是让她遭受了右手桡骨骨折的痛苦。出院后，又因为泌尿道感染再次住院。陈奶奶的故事让我们深感岁月的无情和生命的脆弱。
在花莲慈济医院，有一个特别的团队正在为陈奶奶和她的病情做出努力。面对陈奶奶回家的难题——恐怕无法自理生活的情况，医院为她提供了急性后期集成照护计划。这个计划是由花莲慈济医院老年医学科主任高圣伦主任提出的。他观察到许多长者因衰弱而患病后，身体状况逐渐恶化，甚至成为卧床病患，失去活动力和体力。为了帮助这些急性后期的病患能有更充足的时间进行复健治疗和全面照护，花莲慈济医院成立了急性后期集成照护团队。
这个团队的任务繁重且重要，从评估病患是否符合收案标准，到提供护理指导，再到制定病人的照护计划，联系转衔事宜以及个案追踪管理，甚至担任病人、家属与合作医院之间的联系窗口。为了提升急性后期照护品质和完善照护，团队还创建了急性期、急性后期、慢性期的垂直集成转衔系统。
陈奶奶也接受了急性后期集成照护计划，并设定了恢复行走能力的目标。经过密集的物理和职能复健住院治疗，陈奶奶已经能够依靠助行器自行起身。高圣伦主任表示，这个计划的目的是通过分级医疗的方式，创建以病人为中心的转衔合作模式。通过团队集成的个人化复健训练，帮助病人在急性医疗稳定后，逐渐恢复身体功能，最终顺利回归社区照护。
这个计划不仅为陈奶奶带来了希望，也为其他面临类似困境的长者提供了帮助。在花莲慈济医院和9家花东地区的区域及地区合作医院的共同努力下，这个团队已经成功帮助许多病患重新找回生活的自信和乐趣。他们的故事充满了挑战和希望，也让我们更加深刻地认识到健康和生活的珍贵。
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